ให้ท่านประเมินตนเองว่า ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมา ท่านมีความรู้สึกหรือความคิดเห็นตรงกับข้อความต่อไปนี้ในระดับใด แล้วเลือกคำตอบที่ตรงกับตัวท่านมากที่สุด
ข้อ 1. ท่านรู้สึกพึงพอใจในชีวิต
ข้อ 2. ท่านรู้สึกผ่อนคลาย
ข้อ 3. ท่านรู้สึกเบื่อหน่าย ท้อแท้กับการดำเนินชีวิตประจำวัน
ข้อ 4. ท่านรู้สึกผิดหวังในตัวเอง
ข้อ 5. ท่านรู้สึกว่าชีวิตมีแต่ความทุกข์
ข้อ 6. ท่านสามารถทำใจยอมรับได้สำหรับปัญหาที่แก้ไขไม่ได้
ข้อ 7. ท่านมั่นใจว่าจะสามารถควบคุมอารมณ์ได้เมื่อมีเหตุการณ์คับขันหรือร้ายแรงเกิดขึ้น
ข้อ 8. ท่านมั่นใจที่จะเผชิญกับเหตุการณ์ร้ายแรงที่เกิดขึ้นในชีวิต
ข้อ 9. ท่านรู้สึกเห็นอกเห็นใจเมื่อผู้อื่นมีความทุกข์
ข้อ 10. ท่านรู้สึกเป็นสุขในการช่วยเหลือผู้อื่นที่มีปัญหา
ข้อ 11. ท่านให้ความช่วยเหลือแก่ผู้อื่นเมื่อมีโอกาส
ข้อ 12. ท่านรู้สึกภูมิใจในตนเอง
ข้อ 13. ท่านรู้สึกมั่นคงปลอดภัยเมื่ออยู่ในครอบครัว
ข้อ 14. หากท่านป่วยหนัก เชื่อว่าครอบครัวจะดูแลท่านเป็นอย่างดี
ข้อ 15. สมาชิกในครอบครัวมีความรักและผูกพันต่อกัน